Rejestr zmian
Formularz wniosku o wydanie decyzji środowiskowej
|
……………………………………………………………… ..………………………………….., dnia………........... Imię i nazwisko / nazwa inwestora Miejscowość ……………………………………………………………… adres ……………………………………………………………… nr telefonu kontaktowego ……………………………………………………………… imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata skarbowa) ………………………………………………………………. adres nr telefonu kontaktowego……………………………….. Burmistrz Boguchwały ul. Tkaczowa 134 36-040 Boguchwała WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH dla przedsięwzięcia polegającego na ……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (Określenie rodzaju i miejsca realizacji przedsięwzięcia) Załączniki obowiązkowe: □ poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie □ raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych lub w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 – kartę informacyjną przedsięwzięcia(w przypadku mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) albo kartę informacyjną przedsięwzięcia(w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, o których mowa w art. 74 ust. 1 pkt 2 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych □ pokwitowanie opłaty skarbowej w wysokości 205 zł przy składaniu wniosku □ wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub informacje o jego braku, jeżeli taki plan nie został uchwalony □ wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie ………………………………………………. Podpis wnioskodawcy |