Rejestr zmian 

………………………………………………………………                                     ..………………………………….., dnia………...........

Imię i nazwisko / nazwa inwestora                                                                                     Miejscowość

………………………………………………………………

adres

………………………………………………………………

nr telefonu kontaktowego     

………………………………………………………………

imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata w znakach skarbowych)

……………………………………………………………….

adres

nr telefonu kontaktowego………………………………..

Burmistrz  Boguchwały

ul. Tkaczowa 134

36-040 Boguchwała

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

dla przedsięwzięcia polegającego na ……………...…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Określenie rodzaju i miejsca realizacji przedsięwzięcia)

Załączniki obowiązkowe:

□ poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie

□ raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych lub w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 – kartę informacyjną przedsięwzięcia(w przypadku mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) albo kartę informacyjną przedsięwzięcia(w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, o którym mowa w art. 74 ust. 1 pkt 2 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych

□ pokwitowanie opłaty skarbowej w wysokości 205 zł przy składaniu wniosku

□ wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub informacje o jego braku,                             

    jeżeli taki plan nie został uchwalony

□ wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie

……………………………………………….

Podpis wnioskodawcy