Rejestr zmian

Używamy plików cookies, brak zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację Polityki Prywatności

Treść archiwalna z dnia: 2008-11-24 10:03:58OGŁOSZENIA / INFORMACJE O ŚRODOWISKUFormularz wniosku - 2007-11-15

Formularz wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

………………………………………………………………

………………….., dnia………...

Imię i nazwisko / nazwa inwestora Miejscowość

………………………………………………………………

adres

………………………………………………………………

nr telefonu kontaktowego

………………………………………………………………

imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata w znakach skarbowych)

……………………………………………………………….

adres

nr telefonu kontaktowego………………………………..

Burmistrz Boguchwały

ul.Tkaczowa 134 Boguchwała

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

polegającego na……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Określenie rodzaju i miejsca realizacji przedsięwzięcia)

Załączniki obowiązkowe:

-poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, wraz z terenem działek sąsiednich

- wypisy z ewidencji gruntów (pełny na działkę objetą przedsięwzięciem i uproszczone na działki sąsiednie)

- raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych/w przypadku inwestycji wymagających obowiązkowo sporządzenia raportu/ albo informacja o planowanym przedsięwzięciu,
o którym mowa w art. 49 ust. 3 ustawy Prawo ochrony środowiska – 3 egzemplarze wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych /w przypadku inwestycji,
w stosunku do których może być nałożony obowiązek sporządzenia raportu/

- wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony

□ uiszczczenie opłaty skarbowej w wysokości 205 zł przy składaniu wniosku

……………………………………………….

Podpis wnioskodawcy

Informacja o planowanym przedsięwzięciu

zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. 08.25150)

Nazwa zadania: …………………………………………………………………………………………………

1) rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szata roślinną:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):

5) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:

6) rozwiązania chroniące środowisko:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

7) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………c) sposób odprowadzania wód opadowych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

8) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

9) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92 poz. 880 ze zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

10) Czy dla projektowanej Inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu:

……………………………………….

Podpis wnioskodawcy

««« powrót

Wyszukiwarka

Rejestr zmian