Rejestr zmian 

                                                                                                      ………………………………

DANE WNIOSKODAWCY                                                                miejscowość, data

………………………………….

      imię i nazwisko (nazwa)

…………………………………

                   adres

…………………………………

               nr telefonu

                                                                          Burmistrz Boguchwały

                                                                             36-040 Boguchwała

                                                                                ul. Tkaczowa 134

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U.01.112.1198), zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 18 czerwca 2007 r. w sprawie sposobu udostępniania informacji o środowisku (Dz.U.07.120.828) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI*:

§         wgląd do dokumentów urzędowych

§         kserokopie

§         pliki komputerowe

PRZEKAZANIE INFORMACJI:

§         pocztą elektroniczna na adres ……………………………………………………..

§         pocztą na adres ……………………………………………………....................**

§         odbiór osobiście

UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI NA NOŚNIKU ELEKTRONICZNYM:

§         dyskietka

§         CD-ROM

……………………………………

      data i podpis wnioskodawcy

  * właściwe podkreślić

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej