Rejestr zmian 

                    ........................................
                          (miejscowość data)

Wzór
wniosku o pozwolenie na budowę

............................................................................
    (nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)
Inwestor:
............................................................................
............................................................................
    (imię nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie art. 32 i 33 usatwy z dnia 7 lipca 1994 r.-Prawo budowlane (Dz.U. z 2000 r. Nr 106,poz.1126 z
późn.zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę :
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego rodzaj/e obiektu /ów,oznaczenie działki ewidencyjnej w/g ewidencji gruntów poprzez określenie
obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyj-
nej).

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam:
1)cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z
   opiniami i innymi dokumentami wymaganymi przepi-
  -sami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym
   mowa w art.12 ust.7 ustawy - Prawo budowlane,
 2)oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania
    nieruchomościa na cele budowlane,
3)decyzje o warunkach zabudowy i zagospodarowania
   terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepi-
  -sami ustawy o planowaniu przestrzennym,
4)specjalistyczną opinię, o której mowa w art.33  
  ust.3 ustawy- Prawo budowlane,
5)postanowienie o uzgodnieniu z właściwym organem
   administracji architektoniczno-budowlanej,projekto
   wanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w
   art.33 ust.2 pkt4 ustawy -Prawo budowlane.
6)upoważnienie udzielone osobie działającej w
   moim imieniu.

                               ...................................................       
                                  ( podpis inwestora lub osoby
                                    przez niego upoważnionej)

Wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę powinno nastąpić w terminie 2-wóch miesięcy od daty złożenia
kompletnego wniosku o pozwolenie na budowę.

                           WZÓR

Oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane.

Ja niżej podpisany (a)
..........................................................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie poz-
wolenia na budowę)

legitymujący (a) się
...........................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu pot-
wierdzającego tożsamoścć i organwydający ten dokument)
urodzony(a) ...................... w.................................
                     (data)                      (miejsce)zamieszkały (a) .....................................................
...........................................................................
                         ( dokładny adres)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 7lipca 1994r.-Prawo budowlane(Dz.U. z 2000r. Nr 106,poz.1126, z późn.zmianami ) zgodnie z art.32 ust.4 pkt.2 tej ustawy oświadczam, że posiadam prawo
do dysponowania nieruchomości oznaczona w ewidencji
gruntów i budynków jako działka (i) nr.......................
.................w obrębie ewidencyjnym ........................
w jednostce ewidencyjnej........................................
na cele budowlane wynikąjce z tytułu:
1)własności,
2)współwłasności....................................................
...........................................................................
           (wskazać  współwłaścicieli oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie
robót budowlanych objętych wniskiem o pozwolenie na
budowę z dnia.......................................................
3)użytkowania wieczystego.....................................
4)trwałego zarządu "1"...........................................

5)ograniczonego prawa rzeczowego"1".....................
6)stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót budowlanych i obiektów budowlanych "1".......................................
............................................................................
wynikające z następujących dokumentów "2" potwier-
dzających powyższe prawo dodysponowa nierucho-    mością na cele budowlane......................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w nieniejszym oświadczeniu nieprawdy,zgodnie z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidziwość danych,zamieszczonych powyżej.
.......................................            .........................
  (miejscowośc data)                           (podpis)

"1" Należy wskazać właściciela nieruchomości.
"2" Należy wskazać dokument, z któregowynika tytuł do dysoponowania nieruchomością na cele budowlane.